健康管理的理论与实践溯源
在我国浩瀚的中医学文献中，我们可以很容易地发现健康管理的思想火花。二千多年前的《黄帝内经素问 四季调神大论》“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”已经孕育着“预防为主”的健康管理思想。《吕氏春秋 尽数》所载“流水不腐、户枢不蠹，动也”就含有生命在于运动的哲理。中医养生十分重视饮食补益和锻炼健身防病，如《黄帝内经》指出：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五菜为充，气味合而服之，以补精益气”；一千八百多年前的医学家华佗说：“动摇则骨气得消，血脉流通，病不得生，譬犹户枢，终不朽也”。而“上医治未病，中医治欲病，下医治已病。”则与健康风险评估和控制的思路不谋而合。
西方古代医学文献中也蕴涵着健康管理的思想。医学家希波克拉底指出“能理解生命的人同样理解健康对人来说具有****的价值。” 罗马大百科全书载：医学实践由三部分组成：通过生活方式治疗，通过药物治疗和通过手（术）治疗。生活方式治疗就是在营养，穿着和对身体的护理，进行锻炼和锻炼的时间长度，按摩和洗澡，睡眠，合理限度内的性生活方面提供健康方式的处方和建议。
现代健康管理的出现是时代发展的需要，与生产力和人力资源观念的演变密切相关。前工业化时代，判断生产力的指标是劳动力，“我的人比你的人劳动更买力”；工业化时代判断生产力的指标是机器，“我的机器比你的机器更大、更快、更有威力”；后工业化时代判断生产力的指标是员工的生产效率，“我的员工比你的员工更有创造力，更有工作效率”。
今天，要提高生产力就必须关注员工的工作效率。研究发现，员工的工作效率和健康密切相关。而目前每年花费1.9万亿美金的美国医疗系统和美国人的健康维护和促进几乎没有什么关系。实际上，美国的医疗系统是一个“诊断和治疗”的系统。人群中最不健康的1%和患慢性病的19%共用了70%的医疗卫生费用。最健康的70%人口只用了10%的医疗费用。现代社会每个人都处在疾病的威胁之下。每个人都有可能成为最不健康的1%或患慢性病的19%。如果只关注疾病人群，只在“诊断和治疗”系统上投资，忽视各种健康风险因素对现在健康的80%人口的损害，疾病人群必将不断扩大，现有的医疗系统必将不堪负荷。而且，医疗卫生领域的高科技投资对总体人群健康的回报率已经开始走下坡路了。新药、新手术和其他新技术的投入成本越来越大，对总体人群疾病的诊断和治疗，对人类健康长寿的贡献却越来越小。因此，尽管美国有全球最富裕的医疗卫生资源，也承受不了日益疯狂增长的医疗费用。美国个人医药开支几十年一直徘徊不下，员工医疗开支几乎是直线上升。
同时，因健康问题造成的生产效率下降已经威胁到美国的经济和发展。研究发现，雇主每化1美元的员工医药开支就意味着还有2-3美元因员工健康问题造成生产效率下降而带来的损失。企业因员工健康问题所花费的总成本包括员工医药开支（占总成本的25%），误工和残废（占总成本的25%）和员工工作效率低下（Presenteeism）（占总成本的50%）。员工工作效率低下的原因有五种：（1）上班无所事事，（2）工作质量下降（工伤增加，废品率升高），（3）工作数量下降，（4）因个人原因而不满意的员工引起的人际关系因素，（5）糟糕的工作环境和文化。
为了提高生产力，保证经济的健康发展，就要提高员工的工作效率。要提高员工的工作效率，就要保证员工及其家属享有健康。要使人人享有健康，当务之急不是改良主要为不健康人服务的昂贵的“诊断和治疗”系统，而是建立同时能为健康和不健康的人服务的健康维护和管理系统。在二次世界大战后科学技术发展的成果基础上（健康危险因素与疾病发生、发展规律的内在关系，健康风险评估技术的完善，健康干预与健康促进手段的有效应用，管理科学的成熟，信息技术的飞跃，互连网的广泛应用等），控制医疗开支上升和提高工作效率的需求催生了健康管理。
在美国，首先广泛应用健康管理服务的是保险行业。
当医疗服务花费继续高涨时，保险公司和企业注意到一个令人震惊的统计数字：80%的医疗支出用在了治疗那些可预防的疾病上。这意味着对于那些需要昂贵治疗费用的疾病，如心脏病、糖尿病和中风来说，即使是很小的改善，就可节约大量直接的医疗费用。当然，如果能使人们不患这些疾病，节省会更多。对健康服务产业来说，这并不是什么新发现，关键是如何来实现这个目标。很多健康服务经营者及企业认为答案来自于新的技术，即疾病预测。疾病预测能够精确地预测出高风险的个体中哪些人会需要昂贵的治疗，从而需要支付较多的医疗费用。根据这些信息，保险公司就能将重点放在如何维护这些人的健康状态上，通过减少他们对急诊、抢救和/或住院治疗的需求来降低费用。在过去，保险项目没有可靠的方法来知道哪些人真正需要得到重视而使得多数项目亏本。这就是在健康保险行业的精算中使用疾病风险预测技术的主要原因。
于是，疾病预测模型的研究与发展进入了一个快速发展的时期，一时间至少有十几家公司为健康服务行业开发疾病预测工具。疾病预测技术被越来越多地应用到健康保险服务中，保险项目的成本效益比有了很大的改善，保险报销费用有了较大的下降。疾病预测逐渐成为增加健康服务管理计划性的最有效的方法之一，并发展成为一种标准的服务手段。
学术界和医疗机构在健康管理行业的发展中也起到了十分重要的推动作用。影响力较大的有美国职业和环境医学学会，杜克大学、密西根大学，梅奥医疗集团等，他们积极地倡导健康管理这一新的服务模式（尽管具体名称可能有所差异，例如杜克大学称之为“前瞻性医学”），并在模型开发、项目设计、效果评价等方面进行了研究和成果推广。美国职业和环境医学学会专门发表了关于健康和生产效率管理的共识声明。梅奥医疗集团健康管理资源中心赞助美国健康和生产效率管理研究所主编出版了《健康和生产效率管理杂志》。这些活动既推动了健康管理行业的发展，又发展了健康管理学科。
今天，美国健康管理服务的队伍有了较大的规模。医疗集团/医疗机构，健康促进中心、大中型企业、社区服务组织等，都为大众提供各种形式、内容多样的健康管理项目及其相关服务，成为美国医疗保健系统中的一支重要力量。生活方式管理、需求管理、疾病管理、灾难性病伤管理和残疾管理等，逐渐发展成为较为成熟的健康管理基本策略（见第二节）。
现以疾病管理项目的发展为例，从健康管理策略发展的角度，对美国健康管理的发展史进行简要地回顾和总结。
疾病管理项目的发展过程大致可以分为三个时代。****代疾病管理项目（1995年以前）多由制药公司发起，由其独自实施或通过保险组织/健康计划的管理项目实施。项目内容多是为病人发放健康教育材料，为医生发送临床诊疗指南和疾病治疗新进展的材料。在这些管理项目中，没有测量病人的治疗效果，也没有强调和评估治疗方法对单个病人的适宜性。从健康改善和费用节约的角度来看，这些项目的效果并不令人满意。第二代疾病管理项目（1995年-1998年）广泛使用80:20的策略。因为一般来说，20%的重病病人花费了80%的医疗费用，所以这20%的重病病人是疾病管理的重点对象。实践证明，高强度的病例/个案管理确实在短期内节省了医疗费用。第三代疾病管理项目（1998年至今）的特点是从人群的角度出发，根据病人的需要采用满足需要的有效而经济的策略。这些项目通常都很重视疾病的早期发现，使用复杂的信息系统帮助疾病过程的管理。其中，监测病情和评估健康结果是最基础、最关键的环节。
现在疾病管理在美国医疗保健系统中已占有一席之地，预计在未来几年将有较快的增长。疾病管理所提供的医疗卫生服务在整个医疗保健系统中的比例，有可能从2000年的10%上升到2010年的50%，涵盖的疾病主要是糖尿病、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病、哮喘、癌症、和HIV/AIDs艾滋病等。
目前，健康管理在美国的应用主要是在以下四个领域。
****，政府认为健康管理和促进是关系国家经济、政治和社会稳定的大事情，制定了全国健康管理计划：“健康人民”。“健康人民”计划项目由美国联邦卫生和社会服务部牵头，与地方政府、社区和民间及专业组织合作，每十年一次，计划，执行，评价，循环反复，旨在不断地提高全国的健康水平。“健康人民”计划已经进入第二个十年，叫做“健康人民2010”。该计划包括二个主要目标，28个重点领域和467项健康指标。两个主要目标是：（1）提高健康生活质量，延长健康寿命；（2）消除健康差距。在467项健康指标中，有10项是重点健康指标，它们是（1）运动；（2）超重及肥胖；（3）烟草使用；（4）药物滥用；（5）负责任的性行为；（6）精神健康；（7）伤害与暴力；（8）环境质量；（9）计划免疫；（10）医疗保健覆盖率。
第二，企业，医疗机构和健康管理公司帮助个人控制疾病危险因素，改善健康状况，从而减少疾病发生的机率和减少医疗费用的负担。个人可以通过因特网寻找有关健康管理公司的服务，也可以通过自己的医生来得到服务。健康管理也可以是一个企业组织的集体应用，即企业组织为员工提供健康管理服务。这不仅可以达到保护员工健康、减少医疗费用的目的，还可以显著提高员工的工作效率。
研究发现，如果在健康管理方面投入1元钱，则可以减少3-6元的医疗费用。而且，这种回报是可持续的。如果再加上提高生产效率的回报，则实际效益更大。
第三，健康保险或医疗保险。医疗保险业的管理者都明白一个事实，即一小部分人不合比例地用去了大部分的医疗费用。管理者也花了很多时间来试图找出那些可能会导致高费用的人以采取措施来减少他们的医疗费用。传统的方法是建立一个“警戒”机制。当一个病人的费用报销超过一定额度时，就要对此人进行费用控制。可是，往往这时已经晚了，因为此时病人要么已经开始好转，不会再有太多的花费； 要么情况已经变得很差，节省医疗费用的余地已经很小。近年来，由于健康风险评价及健康管理技术的发展，已经可以在早期鉴别确认高危人群，可以有的放矢地进行早期的预防性费用控制。
健康管理在健康或医疗保险业的应用主要是通过健康管理减少投保人的患病风险来减少赔付费用。健康管理的费用自然是从投保费用中支付。无论是商业保险（通过保险公司），还是自我保险（企业自己进行保险业务的管理）均是如此。对于投保人，这种办法提高了个人的健康水平，减少了患病的风险；对于保险行业，这种办法有效地减少了医疗费用的支出，增加了收益。因此，这是一种双赢的办法。现举以下两个例子来说明。
案例一：夏威夷医疗保险服务公司的健康管理计划：“健康通行证HealthPass”。健康通行证计划完全由保险计划资金支持。服务的对象为自付部分较高的保险项目中年龄在18岁以上的成人。从1990年启动到2001年已有213,590 人参加了此计划。此计划确定的目标是：降低健康风险，改善长期健康状况；减低医疗支出；鼓励健康行为转变。该健康管理计划包括：
1.预约：每年在计划参加者生日的前一个月，发一封信邀请他/她和家人来参观“健康通行证”项目中心。当用户回复确认后，安排正式访问。在访问前的两到三周，寄去由专业指导人员协助完成的健康风险评估表，以便他们在随后的访问时完成体检项目。
2. 访问项目中心：提供一对一的咨询。具体包括以下三部分：
（1）生物学指标的检查，包括血压、总胆固醇、高密度脂蛋白、血糖、身高、体重、体脂百分比。如果血压、总胆固醇、高密度脂蛋白或血糖较高，则在一个月后复查一次。如果复查结果依然很高，则建议计划参加者马上去看医生。
（2）进行健康风险评估和结果讲解。根据分析结果，为计划参加者提供健康评价报告和个体化的健康通行证报告。由健康专业人员和计划参加者一起审阅健康评估结果，根据个人对健康改善行动的准备程度制定出个性化的健康改善行动计划。
（3）进行指导和安排第二次检查。
夏威夷医疗保险服务公司实施健康通行证计划10年（1990年至2000年），获益匪浅，主要体现在：①降低了总的医药花费：计划参加者比不参加者平均每年少花费200美元，每年总计节约440万美元。②减少了住院时间：在住院病人中，计划参加者平均住院时间比不参加者少2天，参加者的平均住院花费比未参加者平均省509美元。在4年的研究期内，这些病人共节省了146万美元。③在2年内计划参加者的医药花费平均每年要省75美元。④计划参加者身上的健康危险因素减少：身上健康危险因素多的计划参加者少了（有6个或者更多健康危险因素的计划参加者的数量从21%减少到了14%。有3个到5个健康危险因素的计划参加者的数量从56%减少到了52%）；身上健康危险因素少的计划参加者多了（有2个和2个以下健康危险因素的计划参加者的数量则从24%增加到了34%）。
案例二：美国太平洋联合铁路公司（UNION PACIFIC RAILROAD）的“健康轨道”项目。美国太平洋联合铁路公司自1987年开始为员工提供健康管理服务，覆盖5万人。其健康管理服务的核心部分称为“健康轨道”，该名称使员工很容易将保养铁路的轨道与保护自己的健康联系起来。公司在提供健康管理服务方面也做了很多创新的想法，如将车厢改为流动的健康维护中心，使员工在每个地方都能使用这些设施。这也帮助他们建立了浓厚的企业健康文化。“健康轨道”包括：
1. 对员工的健康状况进行评估；
2. 对评估结果进行分析并根据健康风险程度进行人群分类；
3. 对不同风险程度的目标人群进行不同的健康干预；
4. 周期性的随访。
首先，他们不是泛泛地对整个人群提供同样的服务，而是通过健康评价来对人群进行筛选分类，然后根据不同人群的健康问题和危险因素来制定健康改善目标，在此基础上选用针对目标的干预措施，最终达到有效降低危险因素的目的。“健康轨道”目前控制的10个健康危险因素是：高血压、高血脂、超重、糖尿病、疲劳状态、缺乏锻炼、吸烟、哮喘、忧郁症及精神压力。这些因素对员工及其家庭的健康有很大的影响。
健康管理服务的收效是非常明显的。除了人群的健康指标有了很大的改善之外，最有说服力的是经济指标。以下是几种健康危险因素控制的费用-效益比：①高血压干预：1:4.29；②高血脂干预：1:5.25；③戒烟项目：1:2.24；④ 体重控制：1:1.69。总体的费用-效益比是1:3.24。也就是说，高血压干预，每花费1美元可以收到4.29美元的效益; 高血脂干预，每花费1美元可以收到5.25美元的效益; 戒烟干预，每花费1美元可以收到2.24美元的效益;体重干预，每花费1美元可以收到1.69美元的效益。总的来说，“健康轨道”在健康管理上每花费1美元可以收到3.24美元的效益。这种收益带来的费用节省是很明显的。根据历史资料分析发现，以往每年因为这些健康危险因素，公司要多支出近4,000万美元。
健康管理在健康/医疗保险中另一个相对次要的应用是利用健康管理中的疾病危险性评估来决定不同投保对象缴纳的保险费用多少。如果疾病危险性评估的结果表明某人在未来几年中患中风的可能性比较大，则保险公司会收取较高的保险费。这样确定的保险费比单纯以年龄或过去的疾病史来衡量更为科学和客观。当然，保险行业也可用同样的手段进行新险种的研究和开发。
第四，新药的研究和开发。不少跨国药品生产企业在新产品研发中利用疾病危险性评价技术来评价产品的疗效。